Hyvin laadittu hoitosuunnitelma ja ajantasainen rakenteinen kirjaaminen ovat tärkeä osa potilaan turvallista hoitoa sekä moniammatillisen tiimin viestintää. Tarkasti kirjattu potilastieto antaa selkeän kuvan potilaan nykytilanteesta, mikä mahdollistaa potilaan voinnin seuraamisen sekä arvioinnin. Tämän lisäksi potilaan hoitoon osallistuvat tahot saavat ajantasaiset, potilaan hoidossa merkitykselliset tiedot nopeasti ja voivat hyödyntää kirjattua tietoa pidemmältä aikaväliltä.
Seuraamalla potilaan sairaushistoriaa voidaan selkeyttää potilaan kokonaistilannetta ja varmistaa hoidon jatkuvuus ja taata potilaalle paras mahdollinen hoito, riippumatta missä päin Suomea potilas asuu. (A Guide for Nurses 2024). Esimerkiksi tietoa potilaan verenpaineesta voidaan hakea pitkältä aikaväliltä, jos se on kirjattu ”verenpaine”-komponentin alle.
Kirjatun tiedon hyödyntäminen
Rakenteisella kirjaamisella tarkoitetaan määrämuotoisen tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2024). Suomessa rakenteista kirjaamista ohjaavat lukuisat lait, jotka määrittävät miten asiakirjoja on säilytettävä, kenellä on oikeus tehdä niihin merkintöjä tai lukea niitä (Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 785/1992; Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007; Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994: L 621/1999). Hoitokirjaukset ovat siten välttämättömiä sekä potilaan että ammattihenkilöiden oikeusturvan näkökulmasta.
Hoidon kirjaamisella hoitaja osoittaa tekemänsä työn, mutta sen lisäksi kirjattua tietoa hyödynnetään potilaan jatkohoidossa. Ajantasainen tiedonkulku on osa potilasturvallisuutta ja yhteistyötä terveydenhuollon eri toimijoiden välillä, jota tulee kehittää (Suomen kuntaliitto 2019, 11).
Täydennyskoulutuksen kehittämistehtävän tarkoituksena oli kehittää hoitotyön prosessimallin mukaista kirjaamisen osaamista ja helpottaa hoidon suunnittelua jatkohoitopaikassa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä.
Kirjaamisen alueita
Hoidon tarve ja tavoite (tulotilanne) on kuvauspotilaan terveyden ongelmista ja hoidon tavoitteista. Hoitosuunnitelmassa määritellään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ne hoitotoimet ja lääkärin määräykset, joilla vaikutetaan potilaan vointiin. Tärkeää on suunnitella strategisia, mitattavissa olevia hoitotyön toimintoja ja kirjata ne hoitotoimikomponenttien alle. (A Guide for Nurses 2024; Kinnunen ym. 2023.)
Hoidon toteutus koostuu suunniteltujen hoitotoimien ja lääkärin määräysten toteuttamisesta. Hoitotyötä kirjataan potilaslähtöisesti, kuvaamalla potilaan vointia ja toimintaa. (A Guide for Nurses 2024.)Hoidon toteutukseen kirjataan myös hoidon kannalta merkittävät hoitotoimet. Erilaisten hoitotoimien avulla hoitohenkilöstö pyrkii vastaamaan potilaan hoidon tarpeeseen. (Kinnunen ym. 2023.)
Hoidon arvioinnissa toteutunutta hoitoa arvioidaan suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteeseen. Miten hoito on vaikuttanut ja onko toivottu tulos saavutettu. Hoitosuunnitelmaa tulee muokata aina, kun hoidon tarve lisääntyy tai muuttuu. (A Guide for Nurses 2024.)
Hoitotyön yhteenvedossa kuvataan lyhyesti ja ytimekkäästi keskeiset hoitotoimet, potilaan sen hetkinen vointi sekä jatkohoidon/jatkohoitopaikan (koti/laitos) tiedontarve. (Kivioja ym. 2023)
Kirjoittaja
Jaana Halme opiskelee LAB-ammattikorkeakoulussa sairaanhoitajan vastaanottotoiminta -erikoistumiskoulutuksessa ja toimii asiantuntijasairaanhoitajana Päijät-Hämeen hyvinvointialueella.
Tiina Simola toimii LAB-ammattikorkeakoulun hoitotyön lehtorina ja sairaanhoitajan vastaanottotoiminnan erikoistumiskoulutuksen vastuuopettajana.
Lähteet
A Guide for Nurses. 2024. How to Write a Care Plan. University of St. Augustine for Health Sciences. Viitattu 11.6.2024. Saatavissa https://www.usa.edu/blog/how-to-write-a-care-plan/
Kinnunen, U., Liljamo, P., Härkönen, M., Ukkola, T., Kuusisto, A. & Hassinen, T. 2023. Finn-CC 4.0 -luokituskokonaisuuden käyttöopas. Viitattu 11.6.2024. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/pages/viewpage.action?pageId=56886412
Kivioja, M., Olkkonen-Nikula, A., Nieminen, T. & Forsberg, M. 2023. Kirjaamisen opas. Päijät-Hämeen hyvinvointialue.
Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 785/1992. Finlex. Viitattu 10.6.2024. Saatavissa https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785#L2P5
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007. Finlex. Viitattu 11.6.2024. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2021/20210784
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä. 559/1994. Finlex. Viitattu 10.6.2024. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559
Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta. 621/1999. Finlex. Viitattu 10.6.2024. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990621
StartUpStockPhotos. 2015. Vastaanotto, kannettava tietokone. Pixabay. Viitattu 6.9.2024. Saatavissa https://pixabay.com/fi/photos/vastaanotto-kannettava-tietokone-593327/
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2024. Kirjaaminen. Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla. Viitattu 11.6.2024. Saatavissa https://thl.fi/aiheet/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen
