Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785,3§) määrittelee, että jokaisella Suomessa hoidossa olevalla potilaalla on oikeus laadukkaaseen ja hyvään sairaanhoitoon. Kirjaaminen on iso osa hoitotyötä, ja jokaisella sairaanhoidossa työskentelevällä ammattilaisella on kirjaamisvelvoite kaikissa hoidon vaiheissa. Terveydenhuollon ammattilaisen tulee dokumentoida potilaan potilasasiakirjoihin tarvittavat ja riittävät tiedot hoidon järjestämisestä, suunnittelusta, toteuttamisesta sekä seurannasta potilaan hoidon turvaamiseksi. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2024)
Rakenteisessa kirjaamisessa tietoa kirjataan ja tallennetaan yhdessä sovittuja rakenteita hyödyntäen. Potilaskertomukseen kirjatessa hyödynnetään esimerkiksi ennalta sovittuja otsikkoja ja termistöjä, joiden avulla kirjauksia on helpompi jäsennellä. Tällaisella yhdenmukaisella kirjaamisella tavoitellaan sitä, että käytössä oleva potilastieto olisi mahdollisimman kattavaa ja laadukasta, tietoa on myös tällöin helpompi hakea ja hyödyntää jatkossa. Rakenteisesta kirjaamisesta on toisin sanoen hyötyä terveydenhuollon ammattihenkilöstölle. (Kauvo 2024, 13)
![[Alt-teksti: laminoituja kortteja, joissa teksteinä on muun muassa yleistä, verenkierto ja päivittäistoiminnot.]](https://blogit.lab.fi/labfocus/wp-content/uploads/sites/8/2024/10/784_2024_Yhdenmukainen-kirjaaminen-lisaa-potilasturvallisuutta-1024x617.jpg)
Sydänpotilaiden intensiivinen seuranta näkyy kirjausten määrässä
Päijät-Hämeen keskussairaalan sydänvalvonta on 6-paikkainen valvontahoitotyön yksikkö. Yksikössä hoidetaan akuutisti sydänsairastuneita valvontahoitoa tarvitsevia potilaita. Suurimpia potilasryhmiä ovat sydäninfarkti-, sydämen vajaatoiminta- sekä rytmihäiriöpotilaat.
Valvontahoidossa olevan potilaan vointi voi hyvin nopeasti muuttua, minkä takia potilaan vointia seurataan ja monitoroidaan intensiivisesti. Tämä näkyy myös kirjausten määrässä sähköisessä hoitokertomuksessa. Valvontahoitotyössä olennaista on huomioida ja kirjata potilaasta ja hänen voinnistaan riittävän usein, jotta myös mahdolliset muutokset esimerkiksi voinnin suhteen tulevat dokumentoitua. Olisikin tärkeää, että yksikön työntekijät noudattaisivat yhteisiä sovittuja kirjaamiskäytänteitä ja asiat kirjattaisiin samalla tavalla. Tämä nopeuttaa ja helpottaa tiedon löytymistä ja edistää seuraavien vuorojen työntekijöiden työskentelyä heidän arvioidessaan potilaan vointia ja siinä tapahtuvia mahdollisia muutoksia. Yhtenäiset kirjaamiskäytännöt lisäävät potilasturvallisuutta. (Kauvo 2024, 14)
Kehittämistyöstä tukea yhtenäiseen kirjaamiseen
Kehittämistyön aiheeksi valikoitui päivittäiskirjaamisen opas esihenkilön ehdotuksen pohjalta. Päijät-Hämeen hyvinvointialueella on kattavat kirjaamisen ohjeet, mutta runkoa päivittäiskirjaamisen sisällöstä kaivattiin juuri sydänvalvonnassa. Päivittäiskirjaamisen opas on ajankohtainen ja tarpeellinen Päijät-Hämeen keskussairaalan sydänvalvonnassa, henkilökunnan vaihtuvuuden sekä vaihtelevien kirjaamiskäytänteiden vuoksi.
Tavoitteena oli luoda päivittäiskirjaamisen sisällöstä selkeä runko, joka yhtenäistäisi kirjaamista sekä lisäisi kirjaamisen laadukkuutta. Oppaalta toivottiin helppokäyttöisyyttä, ja siksi oppaan malliksi valikoitui taskukortti. Taskukorttimallinen opas kulkee kätevästi mukana työn lomassa, ja se on helppo ottaa esiin kirjaamista tukemaan.
Taskukortin sisältö on jaoteltu kuuteen eri osa-alueeseen, jotka nousevat esiin jokapäiväisessä kirjaamisessa sydänvalvonnassa. Osa-alueet ovat verenkierto, hengitys, nestehoito, päivittäistoiminnot, yleistä kirjaamisesta sekä muuta huomioitavaa. Taskukortti on hyödyllinen työväline erityisesti perehtymisen aikana uusille työntekijöille sekä työharjoittelijoille. Kehittämistyö tehtiin osana LAB-ammattikorkeakoulun kardiologiseen hoitotyöhön erikoistunut osaaja -täydennyskoulutusta.
Kirjoittajat
Essi Rantanen toimii sairaanhoitajana Päijät-Hämeen keskussairaalan sydänvalvonnassa ja osallistuu LABissa kardiologiseen hoitotyöhön erikoistunut osaaja -täydennyskoulutukseen.
Katja Puhakainen toimii LAB-ammattikorkeakoulussa hoitotyön lehtorina sairaanhoitajakoulutuksessa ja vastuuopettajana kardiologiseen hoitotyöhön erikoistunut osaaja -täydennyskoulutuksessa.
Lähteet
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista §3 (17.8.1992/785). Finlex. Viitattu 20.9.2024. Saatavissa: https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785#a785-1992
Kauvo, T., Virkkunen, H. & Ålander, A. 2024. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 19.9.2024. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULPOKY
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2024. Kirjaaminen. Viitattu 20.9.2024. Saatavissa https://thl.fi/aiheet/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen
