Asiakaslähtöisen kirjaamisen taito kehittyy harjoittelemalla

Kirjaaminen on olennainen osa potilasturvallisuutta ja sairaanhoitajan oikeusturvaa. Yleissairaanhoitajan osaamisvaatimusten mukaan sairaanhoitajan on muun muassa osattava kirjata hoitoprosessi tarkoituksenmukaisesti. Osaamisvaatimuksissa nostetaan esille myös asiakaslähtöinen suunnittelu, toteutus ja arviointi. (Savonia 2019.)

LAB-ammattikorkeakoulussa maahanmuuttajataustaisille opiskelijoille suunnatussa suomenkielisessä koulutusohjelmassa asiakaslähtöistä kirjaamista opetetaan hoitotyön ja suomen kielen opettajien yhteistyönä Hoitotyön kirjallinen viestintä -opintojaksolla. Tavoitteena on, että valmistuvat kakkoskieliset sairaanhoitajat osaavat noudattaa työssään paitsi terveydenhuoltoalan tietosuoja- ja turvallisuusvaatimuksia ja niitä ohjaavia lakeja ja säädöksiä myös asiakaslähtöisen kirjaamisen käytäntöjä (Kuva 1).

Asiakaslähtöinen kirjaaminen on kuvailevaa

Asiakaslähtöinen kirjaaminen on keskeisesti yhteydessä hoitotyön periaatteisiin sekä sairaanhoitajan tietoihin, taitoihin ja eettiseen osaamiseen (Rautava-Nurmi ym., 2020, 49). Asiakaslähtöisessä kirjaamisessa näkyy sairaanhoitajan ammattitaito: asiakasta havainnoidaan ja havainnot kirjataan. Asiakaslähtöisessä kirjaamisessa nostetaan esiin myös asiakkaan kertomia asioita, asiakkaan tietoja omasta hoidostaan, asiakkaan osaamista tai asiakkaan kokemusta tai tunteita. Kun asiakas nousee kirjauksen keskiöön, voi hoidon suunnitella juuri kyseisen asiakkaan hyvinvointia tukevaksi.

Havainnot asiakkaasta näkyviin

Kielen näkökulmasta jaksolla nostetaan opiskeltavaksi lausetyypit. Tärkeä lausetyyppi asiakaslähtöisen kirjaamisen kannalta on predikatiivilause, jota käytetään usein ilmaistaessa hoitajan havaintoja asiakkaasta, esimerkiksi Asiakas on tyytyväinen ja rauhallinen.

Asiakaslähtöisen kirjaamisen kannalta opiskelijan on osattava referoida asiakkaan kokemusta ja käyttää fyysistä tai psyykkistä tilaa ilmaisevaa kokijalausetta, esimerkiksi Asiakkaalla on huimausta. Toinen käyttökelpoinen lausetyyppi asiakkaan kokemuksen kuvaamiseen on omistuslause, esimerkiksi Asiakkaalla on nielemisvaikeus. Monissa kielissä on erikseen omistusverbi, mutta suomen kielestä se puuttuu, joten tämä rakenne on varsin hyödyllinen kakkoskieliselle sairaanhoitajaopiskelijalle.

Osaaminen kehittyy sairaanhoitajaopintojen aikana

Hoitotyön kirjallinen viestintä -opintojaksolla opiskelijat oppivat laatimaan hoitosuunnitelman ja hoitotyön yhteenvedon FinCC 4.0 -luokituskokonaisuuden (Kinnunen ym. 2023), Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaan (Kauvo ym., 2024) ja Hoitokertomuksen kirjaamisoppaan (Hassinen ym. 2023) avulla. Lisäksi he perehtyvät lainsäädännön merkitykseen, koska potilasasiakirjojen merkintöjä, käsittelyä, säilyttämistä, lukemista ja hallintaa ohjaavat useat lait ja asetukset (Kauvo ym. 2024). Asiakaslähtöisen kirjaamisen käytäntöjen opiskelu tuo maahanmuuttajataustaisille opiskelijoille paitsi varmuutta kirjaamiseen myös ymmärrystä kirjaamisen merkityksestä hyvän hoidon suunnittelussa ja toteuttamisessa. Opintojakson jälkeen opiskelijat pääsevät syventämään asiakaslähtöisen kirjaamisen osaamistaan harjoittelujaksoilla ja työelämässä.

Asiakaslähtöinen, tarkka ja ajantasainen kirjaaminen varmistaa, että kaikki hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt tuntevat asiakkaan tarpeet ja kokemukset. Myös asiakas saa tietoa omasta hoidostaan, jotta hänen on mahdollista osallistua ja sitoutua hoitoonsa paremmin. (Kinnunen ym. 2023.) Asiakaslähtöisyyden voikin sanoa tuovan kirjaamiseen laatua ja turvallisuutta.

Lähteet

Hassinen, T., Kinnunen, U-M. & Härkönen, M. 2023. Kirjaamisopas: Hoitokertomus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 28.10.2024. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULRKHK

Kauvo, T., Virkkunen, H. & Ålander A. 2024. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas 6.0. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 28.10.2024. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULPOKY?preview=/67033162/179510297/Potilastiedon%20kirjaamisen%20yleisopas_20240626.pdf

Kinnunen, U-M., Liljamo, P., Härkönen, M., Ukkola, T., Kuusisto, A. & Hassinen, T. 2023. FinCC 4.0 -luokituskokonaisuuden käyttäjäopas. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 28.10.2024. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1

Rautava-Nurmi, H., Westergård A., Henttonen, T., Ojala, M. & Vuorinen, S. 2020. Hoitotyön taidot ja toiminnot. 7. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Savonia. 2019. Yleissairaanhoitajan (180 op) osaamisvaatimukset ja sisällöt. Blogi. Viitattu 18.10. 2024. Saatavissa https://blogi.savonia.fi/ylesharviointi/2020/01/15/yleissairaanhoitajan-180-op-osaamisvaatimuslauseet-ja-sisallot-julkaistu/