Hoitotyön kirjaaminen sähköiseen potilastietojärjestelmään on hoitohenkilökunnan jokapäiväinen tehtävä. Kirjaaminen on rakenteista, ja siitä ilmenee potilaan hoidon suunnittelu, toteutus, seuranta ja arviointi. Tärkeimpiä kirjaamista ohjaavia lakeja ovat laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) ja tietosuojalaki (1050/2018).
Potilaskertomuksesta tulee käydä ilmi potilaan hoitoa ja vointia kuvaavat päivittäiset merkinnät. Kirjaamisen tulee olla todenmukaista ja ajantasaista. Hoitotyön kirjaaminen tukee tiedonkulkua terveydenhuollon eri ammattilaisten välillä sekä päätöksentekoa ja moniammatillista toimintaa. (Nykänen & Junttila 2012, 3.)
Mistä idea mallipohjaan?
Palliatiivinen hoito on parantumattomasti sairaan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa. Sen tarkoituksena on lievittää kipua ja muuta kärsimystä sekä tarjota mahdollisimman hyvä elämänlaatu potilaalle ja hänen läheisilleen (STM 2023). Palliatiivisen hoidon loppuvaihe käsittää saattohoidon. Saattohoito kestää yleensä muutamista päivistä pariin viikkoon, jolloin toimintakyky on oleellisesti heikentynyt. Kuolevan potilaan hoidossa keskeisintä on kärsimyksen lievitys. Kuoleman lähestyessä kivun hoito, fyysisten ja psyykkisten oireiden lievitys, perheen ja läheisten tukeminen sekä tarpeettomista hoidoista ja toimenpiteistä luopuminen korostuvat. (Lääkäriliitto 2021.)
Kirjaamisen mallipohjan päivittämisen tavoitteena oli luoda käytäntö kirjaamiselle, jota seuraamalla hoitotyön ammattilainen pystyy toteuttamaan saattohoitopotilaan hoitoa kokonaisvaltaisesti. Mallipohjan avulla tulevat huomioiduiksi potilaan omat fyysiset, psyykkiset, hengelliset ja henkiset voimavarat sekä sosiaaliset tarpeet.
Mallipohjasta löytyvät helposti yhdellä kertaa kaikki saattohoitopotilaan hoidossa huomioitavat asiat, esimerkiksi suun, kivun ja pahoinvoinnin hoito sekä psyykkisen toimintakyvyn tukeminen. Kirjaamisen mallipohja ohjaa myös huomioimaan saattohoitopotilaan läheiset, ja se toimii tarkistuslistana saattohoitopotilaan laadukkaassa hoitotyössä.
Kirjoittajat
Kati Salokoski ja Riina Stylman työskentelevät Päijät-Hämeen keskussairaalassa kirurgisella osastolla sairaanhoitajina ja ovat palliatiivisen hoidon asiantuntijoita.
Titta Sainio on LAB-ammattikorkeakoulun hoitotyön lehtori ja opettajana palliatiivisen erikoistumiskoulutuksen koulutusohjelmassa.
Lähteet
13434535. 2019. Aamu, vene, laituri, vettä, kanava, sumu, idylli, alus. Pixabay. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://pixabay.com/fi/photos/aamu-vene-laituri-vett%c3%a4-kanava-4573991/
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785. Finlex. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559. Finlex. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=laki%20terveydenhuollon%20ammattihenkil%C3%B6ist%C3%A4
Lääkäriliitto. 2021. Saattohoito. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://www.laakariliitto.fi/laakarin-etiikka/elaman-loppu/saattohoito/
Nykänen, P. & Junttila, K. (toim.) 2012. Hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmän loppuraportti. Helsinki: THL. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90814/THL_RAP2012_040_verkko.pdf?sequence=1
STM. 2023. Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://stm.fi/saattohoito
Tietosuojalaki 5.12.2018/1050. Finlex. Viitattu 19.4.2023. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2018/20181050?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=henkil%C3%B6tietolaki
