Terveydenhuollossa sattuvat vaaratapahtumat nostattavat voimakkaita tunteita niin potilaiden kuin terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa. Potilaille aiheutuvan haitan lisäksi vaaratapahtumat aiheuttavat tarpeetonta kärsimystä myös omaisille sekä mukana olleille terveydenhuollon työntekijöille, ne heikentävät kansalaisten luottamusta terveydenhuoltojärjestelmään, lisäävät terveydenhuollon kuormitusta sekä aiheuttavat lisäkustannuksia koko yhteiskunnalle. (World Health Organization 2021.) Turvallisuuspoikkeamia jälkikäteen tarkastelemalla voidaan tunnistaa vaaratapahtumien syntyyn altistaneita tekijöitä ja käyttää tietoa osana tavoitteellista oppimista sekä toimintatapojen kehittämistä (Kinnunen ym. 2014; Welling 2018).
Potilasvahinkojen syntyyn vaikuttavat tekijät
Nona Laine (2024) selvitti Päijät-Hämeen hyvinvointialueen pyynnöstä alueen potilasvahinkojen syntyyn vaikuttavia tekijöitä tavoitteena kehittää alueen palvelujen laatua potilasturvallisuuden näkökulmasta. Tutkimus tehtiin opinnäytetyönä osana LAB-ammattikorkeakoulun tulevaisuuden johtaja sosiaali- ja terveysalalla YAMK -tutkintoa. Laadullisen tutkimuksen valmis aineisto sisälsi yhteensä 57 Potilasvakuutuskeskuksen laatimaa myönteistä korvausratkaisua vuosilta 2021–2022.
Päätöstekstien perusteluista tunnistettiin sisällönanalyysissä neljä keskeistä vahinkotapahtumiin vaikuttanutta tekijää, joita kuvasivat puutteet toimenpiteiden toteutuksessa, puutteet potilastietoihin ja oireisiin perehtymisessä tai niiden tulkitsemisessa, puutteet riskien huomioimisessa sekä puutteet potilaan voinnin seurannassa.
Kehittämisen painopisteet
Laineen (2024) tutkimuksessa aineistosta nousseiden puutteiden sekä aikaisemman tiedon perusteella luotiin kolme kehittämisen teemaa, joita ovat käytäntöjen kehittäminen, osaamisen kehittäminen sekä työhyvinvoinnin tukeminen. Vahinkoja voidaan ehkäistä muun muassa työnjakoa sekä ohjeistuksia selkeyttämällä. Myös tiedon välittämisen keinoihin ja tiimityöskentelyn hyötyihin tulisi kiinnittää huomiota käytänteitä tarkistettaessa. Ohjeistuksien päivittämisen lisäksi olisi varmistettava, että henkilöstöllä on riittävästi osaamista organisaation sisäisistä prosesseista. (Ash & Jo 2011; Laine 2024; Lim ym. 2019.) Virheiden esiintymistä voidaan vähentää myös lisäämällä ymmärrystä potilasturvallisuuden kokonaisuudesta sekä vahvistamalla tietojärjestelmien käytön ja kirjaamisen osaamista (Vehko ym. 2019).
Työhyvinvointia organisaatiossa voidaan tukea huolehtimalla työolosuhteiden asianmukaisuudesta, henkilöstömitoituksien riittävyydestä sekä osallistamalla henkilöstöä työhyvinvoinnin kehittämiseen. Toisaalta olisi tärkeä tukea esihenkilöiden osaamista henkilökokemuksen johtamisesta. (Jylhä ym. 2021; Sosiaali- ja terveysministeriö 2022.) Kiteytetysti voidaan todeta, että potilasturvallisuutta voidaan edistää huolehtimalla ammattihenkilöstön hyvinvoinnista sekä tarjoamalla heille mahdollisuuksia tehdä työtään laadukkaasti.
Kirjoittajat
Nona Laine, sairaanhoitaja AMK, opiskelee LAB-ammattikorkeakoulussa tulevaisuuden johtaja sosiaali- ja terveysalalla (YAMK) -koulutuksessa.
Mari Kokkonen työskentelee LAB-ammattikorkeakoulun hyvinvointiyksikössä yliopettajana.
Lähteet
Ash, S. & Jo, S. 2011. Patient safety in secondary care. Teoksessa Tingle, J. & Bark, P. (toim.). Patient Safety, Law Policy and Practice. 111–129. E-kirja.
Jylhä, V., Mönkkönen, K., & Kuusisto, H. 2021. Turvallisuuskulttuuri, vaaratapahtumat ja työn hallinta. Teoksessa Kurki, T., Jylhä, V., & Kekoni, T. (toim.) Asiakasturvallisuus sosiaali- ja terveysalalla. Helsinki: Gaudeamus. 79–99.
Kinnunen, M., Aaltonen, L-M., & Malmström, R. 2014. Vaaratapahtumien raportointi ja oppiminen. Teoksessa: Aaltonen, L-M., & Rosenberg, P. (toim.) Potilasturvallisuuden perusteet. Helsinki: Duodecim.
Laine, N. 2024. Myönteiset potilasvahinkopäätökset Päijät-Hämeessä vuosina 2021–2022. Opinnäytetyö. LAB-ammattikorkeakoulu. Viitattu 17.4.2024 Saatavissa https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202404156506
Lim, J., Ahn, J., & Son, Y. 2019. Association between Hospital Nurses’ Perception of Patient Safety Management and Standard Precaution Adherence: A Cross-Sectional Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019;16(23):4744. Viitattu 17.4.2024. Saatavissa https://doi.org/10.3390%2Fijerph16234744
RDNE Stock project 2020. Ihmiset, sairaanhoito, diagnoosi. Pexels. Viitattu 17.4.2024. Saatavissa https://www.pexels.com/fi-fi/kuva/mies-ihmiset-naine-business-6129115/
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2022. Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma 2022–2026. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2022:2. Viitattu 17.4.2024. Saatavissa http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-8464-6
Vehko, T., Hyppönen, H., Ryhänen-Tompuri, M., & Heponiemi, T. 2019. Miten tietojärjestelmät palvelevat terveydenhuollon ammattilaisten työtä? Vaikutukset työhön ja työhyvinvointiin. Digityö ja stressi -hankkeen loppuraportti. Työpaperi 4/2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 12.4.2024. Saatavissa https://www.julkari.fi/bitstream/han-dle/10024/137659/URN_ISBN_978-952-343-279-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Welling, M. 2018. Potilasvahingot. Katsaus. Duodecim lääketieteellinen aikakausikirja 2018. Numero 21: 2111-2119. Viitattu 11.4.204. Saatavissa https://www.duodecimlehti.fi/duo14589
World Health Organization. 2021. Global patient safety plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Viitattu 11.4.2024. Saatavissa https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
