Hyvä johtaminen avaimena vaaratapahtumien vähenemiseen

Potilasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tavoitetta hoitaa potilasta turvallisesti sekä huolehtia, että potilas ei vahingoitu missään hoidon vaiheessa (Kansanen 2018). Potilasturvallisuuden parantaminen on Suomessa terveyspoliittinen päätös, jolla tavoitellaan potilasturvallisuuden nostamista eurooppalaiselle tasolle (Sarste 2012).

Maailman terveysjärjestö WHO on julkaissut vuosille 2021–2030 ohjelman, jonka tavoitteena on vältettävissä olevien haittojen merkittävä väheneminen (WHO 2021). Sosiaali- ja terveysministeriö on tehnyt linjauksen, jonka mukaan Suomi kehittyy mallimaaksi vuoteen 2026 mennessä. Tavoitteen täyttyessä käytössä ovat tutkittuun tietoon pohjautuvat kansainväliset suositukset toimijoiden ja asiakkaiden parhaaksi. Samalla uudistetaan vaaratapahtumajärjestelmiä ja levitetään hyviä käytäntöjä. (STM 2022.)

Vaaratapahtumalla tarkoitetaan potilaan turvallisuuden vaarantavaa tapahtumaa sosiaali- tai terveydenhuollossa (Haatainen 2019, 11). Vaaratapahtumia ovat potilaaseen kohdistuvat vaaratapahtumat, samoin kuin ne, jotka vaarantavat työntekijän työterveyden ja -turvallisuuden. Vaaratapahtumajärjestelmällä ei siis suojata vain potilasta, vaan parannetaan myös henkilöstön turvallisuutta. (Sarste 2012.)

Potilasturvallisuuden johtaminen osana muuta johtamistyötä

Vaaratapahtumien vähentämiseksi ja potilasturvallisuuden edistämiseksi tarvitaan selkeä asennemuutos turvallisuusajatteluun, jotta potilasturvallisuus organisaatiossa voi kehittyä. Asennemuutos käynnistyy organisaation johdosta. (Kansanen 2018.) Johdon tulee aktiivisesti osallistua keskusteluun vaaratapahtumien ennaltaehkäisystä. On tärkeää seurata sitä, että vaaratapahtumailmoituksia tehdään ja että ne johtavat toimintatapojen muutoksiin. Johdon tehtävänä on varmistaa, että henkilöstö saa työhönsä riittävän perehdytyksen. (Sarste 2012.)

Matikainen (2023) tuotti opinnäytetyössään tietoa vaaratapahtumajärjestelmistä osana johtamista sekä suosituksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. Organisaation johdon tehtävänä on mallintaa esimerkillistä potilasturvallisuutta tukevaa toimintaa. On tärkeää, että johto priorisoi potilasturvallisuuden korkealle ja tuo esiin sen merkityksen yrityksen arvoissa. Johdon tulee varmistaa henkilöstön riittävä osaaminen ja tarjota potilasturvallisuuskoulutusta. Perehdytyksessä tulisi käydä läpi yrityksen arvot ja tavoitteet. Hyvä perehdytys vähentää vaaratapahtumien riskiä. Perehdytykseen kuuluu myös ilmoitusten hyödyistä keskusteleminen (Matikainen 2023.)

Vaaratapahtumien aktiivisella seuraamisella yritys voi tehdä merkittäviä kustannussäästöjä ja parantaa potilas- ja työturvallisuutta. (Roine ym. 2017.) Potilasturvallisuuden kehittyminen hyötyisi vastuutahojen nimeämisestä sekä valtakunnallisesti että työpaikoilla. Potilasturvallisuutta tulisi jatkossa kehittää yhä enemmän hoitotyöntekijöiden ja järjestelmäkehittäjien yhteistyönä. (Matikainen 2023.)

Lähteet

Haatainen, H. 2019. Hoitotyön johtaja tiedonkulun vaaratapahtumien ehkäisijänä: HaiPro-aineiston analysointi. Pro gradu -tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, hoitotyön johtaminen. Viitattu 7.2.2023. Saatavissa http://urn.fi/urn:nbn:fi:uef-20190346

Kansanen, T. 2018. Potilasturvallisuuden edistäminen terveydenhuollossa – Resilienssi käsitteen esiintyminen vaaratapahtumailmoituksissa. Pro gradu -tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, hoitotyön johtaminen. Viitattu 7.2.2023. Saatavissa http://urn.fi/urn:nbn:fi:uef-20190346

Matikainen, L. 2023. Vaaratapahtumajärjestelmä osana johtamista. YAMK-opinnäytetyö. LAB-ammattikorkeakoulu, kehittämisen ja johtamisen koulutus. Saatavissa https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202302031995

Roine R., Kinnunen M. & Haavisto E. 2017. Potilasturvallisuudesta on liian vähän tietoa. Suomen lääkärilehti 72(3), 108–109.

Sarste, T. 2012. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä saatavan tiedon hyödynnettävyys. Pro gradu -tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto. Viitattu 7.2.2023. Saatavissa http://urn.fi/urn:nbn:fi:uef-20120469

STM. 2022. Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma 2022‒2026. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2022:2. Viitattu 7.2.2023. Saatavissa http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-8464-6

WHO. 2021. Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Viitattu 7.2.2023. Saatavissa https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1360307/retrieve